Investigação e Análise de Acidentes de Trabalho: Metodologias
para Prevenir Recorrências

Muitas investigações de acidentes param na causa imediata e superficial. Um trabalhador escorrega e cai: a conclusão apressada é que ele foi descuidado ou que o piso estava molhado. Embora essas possam ser condições contribuintes, raramente representam a causa raiz do problema. Uma investigação eficaz pergunta: por que o piso estava molhado? Por que não havia sinalização? Por que o trabalhador
estava naquele local sem os calçados adequados? Existe procedimento documentado para essa atividade? Os trabalhadores foram treinados adequadamente?

Estatísticas mostram que a maioria dos acidentes resulta de falhas sistêmicas, não de erros individuais. Processos inadequados, falta de manutenção preventiva, treinamentos insuficientes, pressão por produtividade e comunicação deficiente são fatores organizacionais que criam condições propícias para acidentes. Focar apenas no comportamento do trabalhador é uma armadilha que impede melhorias reais e perpetua a recorrência de eventos similares.

A metodologia dos "5 Porquês" é uma das ferramentas mais simples e efetivas para chegar à causa raiz. Consiste em perguntar "por quê?" sucessivamente até que não seja mais possível aprofundar a análise. Por exemplo: Acidente - trabalhador sofreu queimadura. Por quê? Porque entrou em contato com superfície quente. Por quê? Porque não estava usando luva térmica. Por quê? Porque a luva estava
rasgada. Por quê? Porque não há controle de validade dos EPIs. Por quê? Porque não existe procedimento de inspeção periódica. A causa raiz identificada não é a falta de uso do EPI, mas a ausência de um sistema de gestão de EPIs.

Outra ferramenta valiosa é a Análise de Árvore de Falhas (AAF), que mapeia graficamente todas as condições e eventos que contribuíram para o acidente. Essa técnica é especialmente útil em acidentes complexos envolvendo múltiplos fatores. O Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe) também auxilia organizando causas potenciais em categorias como método, máquina, material, mão de obra, meio
ambiente e medição, facilitando a identificação de todos os elementos contribuintes.

A investigação deve começar imediatamente após o envio da CAT ao esocial e prestação dos primeiros socorros. Isole e fotografe o local, documente posições de equipamentos, condições ambientais e qualquer elemento relevante. Entreviste testemunhas separadamente para evitar contaminação de relatos, sempre adotando postura não punitiva que encoraje honestidade. Perguntas abertas são mais
eficazes que questionários fechados.

Analise documentos pertinentes: Ordens de Serviço, registros de treinamento, manuais de equipamentos, histórico de manutenção e relatórios de inspeções anteriores. Verifique se havia Análise Preliminar de Risco (APR) para a atividade e se ela foi seguida. Revise o inventário de riscos do PGR para confirmar se o perigo estava identificado e se as medidas de controle propostas eram adequadas. A plataforma eSocial Brasil centraliza todos esses documentos em um único local, permitindo acesso rápido ao PGR, PCMSO, registros de treinamentos realizados, fichas de entrega de EPIs e histórico de exames ocupacionais do acidentado, facilitando uma investigação completa e embasada em dados concretos.

O relatório de investigação deve ser claro, objetivo e focado em fatos, não em opiniões. Descreva o evento, liste todas as causas identificadas (não apenas uma), classifique-as entre causas imediatas, intermediárias e raízes, e proponha ações corretivas específicas para cada causa. Evite recomendações genéricas como "treinar os colaboradores" ou "reforçar a fiscalização". Seja específico: "Implementar
inspeção semanal de EPIs com checklist documentado" ou "Revisar procedimento operacional da atividade X incluindo etapa de verificação de segurança".

Mais importante que o relatório é a implementação e acompanhamento das ações corretivas. Se a investigação identificou necessidade de treinamentos adicionais, a plataforma eSocial Brasil permite criar turmas específicas, ministrar os treinamentos e emitir certificados imediatamente, documentando a capacitação. Se houver necessidade de revisar o PGR incluindo novos riscos identificados ou atualizando
medidas de controle, a plataforma permite elaborar e manter atualizado o documento, garantindo que as lições aprendidas sejam incorporadas permanentemente. Quando a ação corretiva envolve mudança de EPI ou controles mais rigorosos de entrega, o sistema de gestão de EPIs da plataforma facilita esse acompanhamento. Defina responsáveis, prazos e indicadores de eficácia para cada medida,
comunicando os aprendizados a todos os trabalhadores que realizam atividades similares. Empresas que tratam investigações de acidentes com essa seriedade, apoiadas por ferramentas integradas de gestão, não apenas reduzem recorrências mas constroem progressivamente ambientes de trabalho genuinamente mais seguros.